04 72 69 58 48

Demande de contact

Informations Client

Merci de compléter ce formulaire pour vous connecter ou vous inscrire le cas échéant.

Vous êtes nouveau client

Raison Sociale :

Enseigne :

Civilité :

Mme Mlle M

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Pays :

Tél :

Fax :

E-mail :

SIRET :

CGV

J'accepte les conditions générales de ventes :

Terminal

Afin d'initialiser votre terminal, merci de nous transmettre votre numéro de domiciliation bancaire.
Si vous ne le trouvez pas merci de nous contacter au 04 72 69 58 48

N° domiciliation bancaire :

Code Banque :

Commentaire :

Adresse de livraison

(si elle est différente de l'adresse de facturation)

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Pays :

Créer un mot de Passe qui vous permettra de consulter votre compte

Mot de passe :

Confirmer le mot de passe :

Les champs en gras sont obligatoires.

Retour à l'accueil

S'inscrire